Gulsot
En 55-årig kvinde henvender sig på grund af kløe og gulfarvning af huden...
Case af Ove Schaffalitzky de Muckadell
Første præsentation
En 55-årig kvinde henvender sig på grund af kløe og gulfarvning af huden. Hun har ikke tidligere været på hospitalet. Overvej, hvad der er de tre mest sandsynlige diagnoser, og notér eller husk dine foreløbige diagnoseforslag. Vælg dernæst een af handlemulighederne nedenfor.
Tage blodprøver Uddybe anamnesen Foretage objektiv undersøgelse
Svar på blodprøver
Blodprøverne viser:
S-Bilirubin 75 mikromol/l (<20)
B-Hb 7.3 mmol/l ( 7-10)
P-CRP 10 mg/l (<10)
S-Na 135 mmol/l (135-145)
Hvad er den næste handling?
Uddybe anamnesen Foretage objektiv undersøgelse Rekvirere flere blodprøver (S-Ammoniumion, P-LDH, B-Thrombocytter, B-Leukocytter, S-Creatinin, S-Kalium, us for virus hepatitis)
Svar fra yderligere blodprøver
Bortset fra P-LDH, der er let fohøjet 256 U/l (<200), er alle blodprøveresultater indenfor referenceinterval. Patienten synes ikke det går hurtigt nok, og vil gerne henvises til en anden læge.
Objektiv undersøgelse
- Patient vægt på 63 kg
- Gulfarvning af hud og sclerae
- Normal hjerte-lunge stetoskopi
- Ingen ascites
- Ingen hernier
Hvad er din næste handling?
Uddybe anamnesen Henvise til CT-scanning af abdomen Undersøge for spider naevi
Svar på henvisning til CT-skanning
Røntgenlægen synes at henvisningen er irrelevant, returnerer den og foreslår opslag i lærebog, f.eks Medicinsk Kompendium.
Undersøgelse for spider naevi
På hals og thorax forflade finder du i alt 7 elementer som vist med pilen. Hvad er din næste handling?
Henvise patienten til laser-behandling Uddybe anamnesen pga mistanke om lever cirrose Tage en biopsi fra typisk element Forklare patienten, at her er årsagen til hudkløen
Nej, nej, nej!
På hals og thorax forflade finder du i alt 7 elementer som vist med pilen. Hvad er din næste handling?
Spørgsmål til anamnese
Du kan nu uddybe anamnesen ved at stille de rigtige spørgsmål. Du skal vælge de fem mest relevante spørgsmål - hverken flere eller færre!
Svar på spørgsmål til anamnese
Patienten har ikke noget misbrug, har fået nitrofurantoin pga recidiverende blærebetændelse, har ingen smerter eller feber. Afføringen er lys og urinen er mørk.
Hvad er din næste handling?
Bestemmelse af S-ALAT, S-Basisk fosfatase og P-Koagulationsfaktor 2, 7 og 10 Ultralydscanning af lever og galdeveje Kolangiografi Bestemmelse af koncentrationen af non-konjugeret bilirubin i plasma
Bestemmelse af S-ALAT, S-Basisk fosfatase og P-Koagulationsfaktor 2, 7 og 10
Prøverne giver følgende resultat:
S-ALAT: 137 U/l (<60). (Især forhøjet ved levercelleskade)
S-Basisk fosfatase: 637 U/l (<105). (Især forhøjet ved galdevejssygdom)
P-Koagulationsfaktor 2, 7 og 10: 0,62 (>0,70). (Nedsat både ved levercelleskade og galdevejssygdom, kan evt. korrigeres med vitamin K)
Hvad er din næste handling?
Patienten har hepatitis - du henviser til specialafdeling til leverbiopsi Patienten har galdestensygdom og henvises til operation (idet der er tegn på kompromitteret galdeafløb) Da det er et kolestatisk mønster, henvises til ultralyd-scanning med henblik på galdevejsdilatation, og der gives Vitamin K i.v.
Ultralydscanning af lever og galdeveje
Nej, ultralyd har størst nytte, når man har mistanke om kolestatisk leversygdom. Læs om disse!
Nej, nej, nej!
Bestemmelse af koncentrationen af non-konjugeret bilirubin i plasma?
Nej – der er ekskretmisfarvning. Det er derfor usandsynligt, at fraktionen af non-konjugeret, dvs vanduopløseligt bilirubin er forhøjet. Læs om bilirubin-stofskiftet!
Patienten har hepatitis?
Nej – der er tegn på kolestase, dvs mulighed for dilaterede galdeveje, og derfor risiko for cholascos ved punktur af galdegang. Ved hepatitis (hepatocellulær nekrose) er der især forhøjet ALAT. Læs om kolestase.
Det er ret usandsynligt, da der hverken har været smerter eller feber. Hvis man var bekymret for galdestase forårsaget af sten, skulle patienten til endoskopisk ultralyd(EUS), magnetresonans-cholangiografi(MRC) eller endoskopisk retrorad cholangiografi(ERC). Henvisningen kommer derfor retur! Tag lige og læs på galdesten!
Resultet af ultralyd-scanning
Ultralydscanning viser øget parenkymtæthed i en let forstørret lever. Der er ingen fokale forandringer eller galdevejsdilatation.
Hvad er din næste handling?
Henvise til CT-scanning (evt PET-CT) for at udelukke levermetastaser Henvise til kolangiografi for at udelukke intrahepatisk kolestase Bestille supplerende blodprøver (AMA, GMA, ANA, S-IgA, IgG, IgM, S-Albumin evt og leverbiopsi)
Svar på henvisning til CT-skanning
Røntgenlægen synes at henvisningen er irrelevant, returnerer den og foreslår opslag i lærebog, f.eks Medicinsk Kompendium.
Nej, nej, nej!
Svar på supplerende blodprøver og leverbiopsi
Blodprøverne viser:
S-IgA: 4 g/l (<4)
S-IgG: 17g/l (<14)
S-IgM: 7 g/l (<3)
S-ANA: negativ
S-GMA: negativ
S-AMA: positiv
Ingen stigning i koagulationsfaktorer efter K-vitamin i.v.
S-Albumin: 30 g/l (36-45)
Leverbiopsi viser granulomer og inflammation af portalrum, galdegangsdestruktion samt fibrose og regenerationsnoduli. Du er tæt på at skulle stille en diagnose. Du kan gå direkte til diagnoseforslagene, eller du kan se mikroskopi af leverbiopsi først.
Leverbiopsi
Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 14 July 2008 03:14 PM) © 2007 Elsevier
Diagnosevalg
Hvad er den mest sandsynlige diagnose?
Alkoholisk cirrose Kronisk autoimmun hepatit Hæmokromatose Primær biliær cirrose Kronisk virus hepatit
Alkoholisk cirrose
Det er ikke den mest sandsynlige diagnose.
Kronisk autoimmun hepatit
Det er ikke den mest sandsynlige diagnose.
Hæmokromatose
Det er ikke den mest sandsynlige diagnose.
Primær biliær cirrose
Korrekt, det er den mest sandsynlige diagnose.
Klinikspillet er slut.
Kronisk virus hepatit
Det er ikke den mest sandsynlige diagnose.