Udspilet abdomen

En 45-årig kvinde henvender sig og ønsker lægelig hjælp på grund af ubehagelig udspiling af maven. Hun har født et barn for 22 år siden og haft nogle skadestuebesøg for diverse skader, men ellers ikke været på hospitalet

Uddyb anamnesen

Dette er en almindelig konsultationsårsag hos den praktiserende læge. Mange spørgsmål kan være relevante i forhold til dine hypoteser om årsagen til symptomet. Ved denne første konsultation skal du tage stilling til om henvendelsen skyldes en potentielt alvorlig sygdom, eller om det blot drejer sig om en banal og ufarlig gene. Du skal nu vælge spørgsmål til anamnesen. Du skal kun spørge om ”faresignaler”, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen.

Begynd spørgsmålsvalg

Symptomdebut >40år er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen.

Ja Nej

Blod i afføringen er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen.

Ja Nej

Symptomdebut >40år er et faresignal,så det bør medtages i anamnesen. Du må gå et trin tilbage.

Et trin tilbage

Turevise smerter er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen.

Ja Nej

Blod i afføringen er et faresignal, så det bør tages med i anamnesen. Du må et trin tilbage.

Et trin tilbage

Turevise smerter er oftest forårsaget af den godartede tilstand colon irritabile. Det er ikke et relevant anamnesespørgsmål, så du må et trin tilbage.

Et trin tilbage

Forstyrret nattesøvn er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen.

Ja Nej

Rygning er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen

Ja Nej

Forstyrret nattesøvn er et faresignal, som bør tages med i anamnesen. Du må et trin tilbage.

Et trin tilbage

Rygning er en risikofaktor også for visse sygdomme i abdomen, men anses ikke i denne sammenhæng for et ”faresignal”. Du må et trin tilbage.

Et trin tilbage

Cancer i familien er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen.

Ja Nej

Fødevaremiddelintolerans er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen

Ja Nej

Cancer i familien er et faresignal, som der bør spørges til i anamnesen. Du må et trin tilbage.

Et trin tilbage

Kun få sygdomme i abdomen skyldes fødemiddelintolerans, og det er ikke primært på anamnesen, at diagnosen stilles

Et trin tilbage

Rumlende tarmlyde er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen

Ja Nej

Rumlende tarmlyde er et helt ufarligt symptom. Du må et trin tilbage

Et trin tilbage

Vægttab er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen.

Ja Nej

Træthed er et faresignal, som indicerer yderligere undersøgelser for sygdom i abdomen. Derfor tages det med i anamnesen

Ja Nej

Vægttab er et faresignal, som må tages med i anamnesen. Du må et trin tilbage

Et trin tilbage

Træthed er et uspecifikt symptom, som beskriver patientens oplevelse, men som er uden differentialdiagnostisk betydning

Et trin tilbage

Godt, du har spurgt til debut >40år, blod i afføringen, forstyrret nattesøvn, cancer i familien og vægttab. Symptomerne har hun haft i et par måneder, og de er altså debuteret i en alder > 40 år. Ingen blod i afføringen, cancer i familien eller forstyrret nattesøvn. Hun har taget 5 kg på i vægt. Alderen og symptomernes opståen for nyligt får dig til at mistænke en nyopstået somatisk sygdom. Du vil nu stille yderligere spørgsmål til anamnesen.

Gå til valg af spørgsmål

Du skal vælge de fem mest relevante spørgsmål for at komme videre

Klar til at gå videre

Patienten har haft oligomenorrhoea. Hendes ankler er lidt hævede. Vejrtrækningen er noget besværet. Afføringen er lidt hård. Hun drikker en flaske vin sammen med manden dagligt. Du vil nu foretage en objektiv undersøgelse. Hvad mener du, den objektive undersøgelse skal omfatte?

Vælg elementer i objektiv undersøgelse

Skal den objektive undersøgelse omfatte lunge- og hjertestetoskopi?

Ja Nej

Skal den objektive undersøgelse omfatte vægt og højde?

Ja Nej

Lunge- og hjertestetoskopi er et relevant element i den objektive undersøgelse.

Et trin tilbage

Skal den objektive undersøgelse omfatte BT og puls?

Ja Nej

Jo, vægt og højde bør indgå i den objektive undersøgelse

Et trin tilbage

Skal der undersøges for slipømhed i abdomen?

Ja Nej

Jo, BT og puls er et relevant element i den objektive undersøgelse

Et trin tilbage

Slipømhed findes kun ved akutte abdominalsmerter, og er derfor mindre relevant i denne sammenhæng.

Et trin tilbage

Skal der undersøges for ingvinalhernier?

Ja Nej

Ved ingvinalhernie er er der lokaliserede gener i lysken. Undersøgelsen er mindre relevant i denne sammenhæng.

Et trin tilbage

Skal der undersøges for umbilicushernie?

Ja Nej

Skal der undersøges for cirrosestigmata?

Ja Nej

Jo, det er et relevant element i den objektive undersøgelse.

Et trin tilbage

Skal der undersøges for puls i aa. femorales?

Ja Nej

Jo, det er et relevant element i den objektive undersøgelse.

Et trin tilbage

Puls i aa. femorales undersøges ved mistanke om kredsløbssygdom. Undersøgelsen er mindre relevant her.

Et trin tilbage

Skal der undersøges for hepatomegali?

Ja Nej

Skal der undersøges for dekliv dæmpning?

Ja Nej

Jo, det er et relevant element i den objektive undersøgelse.

Et trin tilbage

Udmærket, du har foretaget lunge- og hjertestetoskopi, målt vægt, højde, blodtryk og puls, undersøgt for umibilicushernie, hepatomegali og dekliv dæmpning. Her er resultaterne af den objektive undersøgelse: Ved hjertestetoskopi findes påskyndet hjerterytme med svag systolisk mislyd. Normal lungestetoskopi. Vægt 80 kg, højde 165 cm. BT 110/65, puls 88.

I ansigtet ses:

Ved inspektion af abdomen ses::

Dine diagnostiske overvejelser går i retning af en af disse muligheder. Vælg en af dem.

Hjertesvigt Graviditet Cancer Adipositas Leversygdom Colon irritabile Hernia umbilicalis Aortaaneurisme

Jo, det er et relevant element i den objektive undersøgelse.

Et trin tilbage

Nej, det er det nok ikke. Prøv igen.

Et trin tilbage

Du har valgt en af disse diagnoser:

• Graviditet
• Hjertesvigt
• Cancer
• Leversygdom
• Hernia umbilicalis

Billedet viste et umbilikalhernie, så det har hun, men er det hele forklaringen? Du laver en hurtig graviditetstest, og den er negativ. De resterende muligheder er altså:

• Hjertesvigt
• Cancer
• Leversygdom

Hvad kunne være fælles for disse tre sygdomsenheder i relation til et udspilet abdomen? Læs om symptomer og fund ved hjertesvigt og leversvigt. Hvad så nu? Du kan vælge blandt disse muligheder.

Tage blodprøver: cancer antigen 125, P-koagulationsfaktor 2, 7 og 10, S-CRP Ultralydsscanning Røntgen af thorax Gynækologisk undersøgelse

Her er svar på blodprøverne:

• Cancer antigen 125: 0 (ikke påvist)
• P-Koagulationsfaktor 2,7 og 10: 0,45 (for lav værdi)
• S-CRP: < 5 (normal)

Patienten har altså mangel på koagulationsfaktorer. Hvad kan årsagen være til det? Læs om koagulationsfaktorernes dannelse og omsætning. Din mistanke om ovariecancer eller en sygdom med inflammation kunne derimod ikke bekræftes ved henholdsvis cancer antigen 125 og forhøjet S-CRP.

Tror du nu det er hjertesvigt, leversvigt eller cancer?

Hjertesvigt Leversvigt Cancer

Du har valgt at få ultralydsskannet abdomen med henblik på enten leversygdom eller cancer. Ved scanning centralt i abdomen fremkommer dette billede:

Hvad tror du, at de runde strukturer er?

Cancerknuder Galdessten Tarme

Gynækologisk undersøgelse er normal, bortset fra væske i fossa Douglassi. Du må vælge en anden undersøgelse.

Andre undersøgelser

Synes du, der er tegn på hjertesvigt eller cancer (leveren kan ikke vurderes på dette billede)? Hvad vil du bestille af yderligere undersøgelser?

Ekkocardiografi Bronchoskopi Andre undersøgelser

Du tog fejl. De runde strukturer er tarme set i tværsnit omgivet af væske.

Et trin tilbage

Rigtigt. Det er tarme set i tværsnit omgivet af fri væske i abdomen. Vores patient har altså væske i cavum peritonei. Det kaldes ascites. De hyppigste årsager er cancer i et af organerne i bughulen eller leversygdom. Hos denne patient med et lidt for stort alkoholforbrug og lave koagulationsfaktorer er det nok leversvigt (cirrosis hepatis = skrumpelever), der er årsagen.

Klinikspillet er slut

Hjertelægen returnerer din henvisning fordi sygehistorien ikke primært tyder på hjertesygdom og røntgenundersøgelsen af thorax er helt normal

Et trin tilbage

Lungelægen returnerer din henvisning for røntgenundersøgelsen af thorax er helt normal

Et trin tilbage