Hæved led

En 32-årig tidligere rask mand henvender sig pga pludselig opstået hævelse af begge knæ og feber (38.3gr.c). Han har haft forbigående tynd mave for 1 uge siden. Hvad vil du gøre først?

Optage anamnese Tage blod- og urinprøver Udføre bredt anlagt objektiv undersøgelse Undersøge ledvæske

Du kan nu uddybe anamnesen ved at stille de rigtige spørgsmål. Du skal vælge de 5 mest relevante spørgsmål-hverken flere eller færre!

Klar til at gå videre

Du har valgt de fem mest relevante spørgsmål til anamnesen. Patienten fortæller at han igennem den sidste uge har haft mavesmerter og tendens til svie i øjnene. Der har ikke været tegn til udslæt eller svie ved vandladningen. Socialt bor patienten i et fast parforhold. Hvad gør du nu?

Tage blodprøver Foretage objektiv undersøgelse Undersøge ledvæske

Blodprøver viser b-hgb 7.8 mmol/l (8-11), b-leukocytter 11.8*109/l (4-11), hvoraf 83 % er neutrofile granulocytter, b-trombocytter 440*109/l (100-400), C-reaktivt protein 58 mg/l (<10). Hvad gør du nu?

Optage anamnese Bestille flere undersøgelser Foretage objektiv undersøgelse

Hvad vil du lægge vægt på i din objektive undersøgelse? Du skal vælge de 5 mest relevante undersøgelser - hverken flere eller færre!

Klar til at gå videre

Ved den objektive undersøgelse findes patienten med konjunktival infektion, feber 38.3. Der bemærkes hævelse og ømhed af begge knæ, men i øvrigt ikke hævede eller ømme led. Højre achillessene findes let hævet og øm. Der er ikke tegn til udslæt på huden eller genitalier. Hvad gør du nu?

Optage anamnese Tage blodprøver Undersøge ledvæske Bestille flere undersøgelser

Det vil være relevant at optage relevant anamnese og lave den objektive undersøgelse før udtagelsen af ledvæske

Optage anamnese Foretage objektiv undersøgelse

Hvilke yderligere undersøgelser vil du vælge?

Ledvæskeundersøgelse Røntgen af knæled Bloddyrkning P-urat Ioniseret Calcium IgM-reumafaktor Fæces for pathogene Elektrokardiogram Kreatinin, natrium, kalium Alaninaminotransferase, basisk fosfatase, laktatdehydrogenese, bilirubin Røntgen af thorax

Røntgen af knæled er ikke relevant i den akutte fase fordi røntgen fund udvikles langsomt.

Et skridt tilbage

Forhøjet p-urat er ikke diagnostisk for Arthritis Urica. Der har ikke været podagraanfald aktuelt eller tidligere.

Et skridt tilbage

Ioniseret calcium er især relevant ved mistanke om sarkoidose eller maligne tilstande

Et skridt tilbage

Da denne patient er yngre og har haft forbigående GI-infektion er RA en mindre sandsynlig differential diagnose.

Et skridt tilbage

Elektrokardiogram er ikke relevant for diagnosen. Patienten har ikke haft kardiale gener

Et skridt tilbage

Væsketal tages rutinemæssigt, men er ikke relevant for diagnosen

Et skridt tilbage

De umiddelbare resultater af dine yderligere undersøgelser var altså, at ledvæskeundersøgelse viste celletal på 25000/mikroliter, overvejende neutrofile granulocytter. Ingen krystaller. Mikroskopi og dyrkning var uden bakterievækst. Undersøgelse af fæces for tarm-pathogene bakterier viste vækst af Salmonella enteritidis. Ingen orm, æg eller cyster. På de foreliggende oplysninger, hvilken diagnose finder du er mest sandsynlig?

Infektiøs arthritis Reaktiv arthritis Reumatoid arthritis Osteoatrose Krystal arthritis

Infektiøs arthritis er ikke sandsynlig med lavt celletal og negativt dyrkningssvar ved ledvæskeundersøgelsen

Et skridt tilbage

Korrekt! Reaktiv oligoarthritis forudgået af gastro-enteritis med vækst af salmonella i fæces. Ingen bakterievækst i blod eller ledvæske samt lavt celletal i ledvæsken. Patientens alder og knæledsinvolveringen taler også for denne diagnose.

Infektiøs arthritis er ikke sandsynlig med lavt celletal og negativt dyrkningssvar ved ledvæskeundersøgelsen. Reumatoid arthritis er ikke sandsynlig hos en yngre mand med knæledsinvolvering opstået efter gastro-enteritis. Ved denne sygdom findes hånd-og fingerled oftest afficeret. Osteoartrose er ikke sandsynlig i betragtning af den akutte opståen, patientens unge alder og temperaturforhøjelsen Krystalarthritis er der ikke tale om, da der ikke er påvist krystaller i ledvæsken. Desuden er celletallet oftest højere i ledvæsken ved krystalarthritis.

Klinikspillet er slut.

Reumatoid arthritis er ikke sandsynlig hos en yngre mand med knæledsinvolvering opstået efter gastro-enteritis. Ved denne sygdom findes hånd-og fingerled oftest afficeret

Et skridt tilbage

Osteoartrose er ikke sandsynlig i betragtning af den akutte opståen, patientens unge alder og temperaturforhøjelsen

Et skridt tilbage

Krystalarthritis er der ikke tale om, da der ikke er påvist krystaller i ledvæsken. Desuden er celletallet oftest højere i ledvæsken ved krystalarthritis

Et skridt tilbage