Træthed og hjertebanken

Fru Nielsen på 64 år henvender sig p.g.a. tiltagende træthed og hjertebanken gn. 1 måned. Hvad vil du gøre?

Uddybe anamnesen Foretage objektiv undersøgelse Tage blodprøver Tage EKG

Patienten er tidligere rask, tager ingen medicin og drikker ikke alkohol, har ikke været udenlands i flere år, spiser varieret kost, har ikke observeret misfarvet afføring eller urin, ingen feber. Hvad er din næste handling?

Foretage objektiv undersøgelse Tage blodprøver Tage EKG

ET middel, BT 145/80, tp. 37,1°C, bleg hud og blege conjunctivae, udfyldning under venstre kurvatur, normal hjerte-lunge stetoskopi. Hvad er din næste handling?

Uddybe anamnesen Tage blodprøver Tage EKG

EKG’et således ud.

Hvad viser det?

Normal sinusrytme Atrieflagren AV-nodalt ekstraslag Højresidigt grenblok Venstresidig hypertrofi AV-blok grad II

Hjertet ser sundt ud. Du må fortsætte udredningen. Hvad er din næste handling?

Uddybe anamnesen Foretage objektiv undersøgelse Tage blodprøver

...det var ikke korrekt. Du kan læse om tolkning af EKG i Medicinsk Kompendium.

Gå tilbage

• Hb 5,4 mmol/l (7-10)
• MCV 97 fl (80-100)
• MCHC 19 mmol/l (19-22)
• P-Ferritin 156 µg/l (12-300)
• B-Retikulocytter 147 (31-97)
• P-Transferrin 31 µmol/l (24-41)
• B-Leukocytter 11,8 mia/l (3-10)
• B-Trombocytter 253 mia/l (150-400)

Du har nu fundet at patienten er anæmisk. Hvilken type anæmi er mest sandsynlig?

Jernmangel Aplastisk Megaloblastær Anæmi ved kronisk sygdom Hæmolytisk

Det var ikke rigtigt. Du må hellere få læst om anæmiudredning i Medicinsk Kompendium.

Gå tilbage

Hvordan vil du bekræfte din mistanke om hæmolytisk anæmi?

Supplerende blodprøver Schillings test Ultralydsskanning af abdomen Urinstix

Du skal nu bekræfte din mistanke om hæmolytisk anæmi med supplerende blodprøver. Vælg de 3 vigtigste blodprøver - hverken flere eller færre!

Klar til at gå videre

Det var ikke rigtigt. Du må hellere få læst om anæmiudredning i Medicinsk Kompendium.

Gå tilbage

• P-Bilirubin 34 µmol/l (4-22)
• P-LDH 353 U/l (80-255)
• P-Haptoglobin 0,07 g/l (0,47-2,05)

Er det hæmolytisk anæmi?

Ja Nej

Det var ikke rigtigt. Du må hellere få læst om anæmiudredning i Medicinsk Kompendium.

Gå tilbage

Hvad er de hyppigste typer af hæmolytisk anæmi hos danskere? Vælg de fire hyppigste.

Klar til at gå videre

Udstrygning af perifert blod viser erytrocytmorfologien.

Hvilke to typer af hæmolytisk anæmi er de mest sandsynlige?

Autoimmun, varmeantistof og autoimmun, kuldeantistof Autoimmun, varmeantistof og mikroangiopatisk Autoimmun, varmeantistof og heriditær sfærocytose Autoimmun, kuldeantistof og mikroangiopatisk Autoimmun, kuldeantistof og hereditær sfærocytose Mikroangiopatisk og hereditær sfærocytose

Forkert. Ved kuldeantistof induceret autoimmun hæmolytisk anæmi ses typisk agglutinering af erytrocytterne.

Du må hellere genoverveje.

Gå tilbage

Forkert. Ved mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (DIC, HUS, TTP o.a.) ses typisk mange schistocytter (erytrocytfragmenter).

Du må hellere genoverveje.

Gå tilbage

Forkert. Ved kuldeantistof induceret autoimmun hæmolytisk anæmi ses typisk agglutinering af erytrocytterne.

Ved mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (DIC, HUS, TTP o.a.) ses typisk mange schistocytter (erytrocytfragmenter).

Du må hellere genoverveje.

Gå tilbage

Korrekt. Fundet af mikrosfærocytter (pile) blandt i øvrigt normale erytrocytter ses typisk ved varmeantistof induceret autoimmun hæmolytisk anæmi og ved hereditær sfærocytose.

Gå videre

Du skal nu finde ud af om det er immunhæmolyse eller hereditær sfærocytose. Hvilken af disse undersøgelser vil give dig mest information?

Bloddyrkning Flowcytometri for CD55 og CD59 Osmotisk resistensundersøgelse Coombs' test Hæmoglobin-elektroforese

Gå tilbage

Korrekt. Denne patient har positiv Coombs’ test. Patienten har varmeantistof-medieret autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA). Denne sygdom kan være primær eller sekundær. Du er nødt til at udelukke sekundære årsager til AIHA. Hvilke er de tre hyppigste årsager til varmeantistof-AIHA?

Klar til at gå videre

Korrekt. Du screener for årsager til sekundær AIHA og får disse prøvesvar:

• S-ANA: negativ
• ANCA: negativ
• HIV, CMV, EBV: negativ
• Leukocyttype (differentialtælling): Lymfocytose på 5,9 mia/l (0,7-4,8)

Du finder blodudstrygningen frem igen og fokuserer på leukocytterne:

Hvad er den mest sandsynlige årsag til patientens AIHA?

Primær Leukæmi/lymfom Autoimmun sygdom Infektion

Du kan ikke komme længere ad den vej. Du må tilbage igen.

Gå tilbage

Korrekt. Blodet indeholder mange små, ensartede lymfocytter. Der er indikation for knoglemarvsundersøgelse inklusiv flowcytometrisk immunfænotypering. Ved denne undersøgelse findes for højt antal små, modne lymfocytter i marven. Lymfocytterne er positive for CD5, CD19, CD20, CD23 og CD79, og de er negative for CD10 og cyclin D1.

Hvad fejler patienten?

Akut lymfoblastær leukæmi Kronisk lymfatisk leukæmi Mantle celle lymfom Hårcelle lymfom Sézary syndrom Marginal zone lymfom T-celle prolymfocyt leukæmi

...det var ikke den korrekte diagnose. Du må hellere læse op på de maligne lymfoide sygdomme i Medicinsk Kompendium eller i en patologibog.

Gå tilbage

Klinikspillet er slut