Knude i brystet
56-årig tidligere rask kvinde henvender sig hos egen læge, da hun tilfældigvis har opdaget en knude i venstre bryst.
Case af Anne Marie Bak Jylling
Hun ankommer i almen praksis
56-årig tidligere rask kvinde henvender sig hos egen læge, da hun tilfældigvis har opdaget en knude i venstre bryst.
Du er egen læge. Hvad gør du?
Klinisk undersøgelse Anamnese Henviser direkte til speciallæge
Klinisk undersøgelse
Nej. Man bør starte med anamnesen for man klæder folk af!
Henvis til speciallæge
Nej. Man henviser ikke en patient uden at kunne give en begrundelse herfor. Om igen.
Anamnese
Hun fortæller at hun tilfældigt opdagede knuden i brystet i forbindelse med bad for et par uger siden Har ikke ændret sig i den forgangne tid Den gør ikke ondt En moster har haft brystkræft
Hvad gør du nu?
Henviser til speciallæge
Nej. Man henviser ikke en patient uden at kunne give en begrundelse herfor og herunder hører udover anamnese en objektiv undersøgelse. Om igen
Henviser til rgt. af thorax
Nej. Tænk over hvad du vil opnå?
Klinisk undersøgelse
Korrekt.
Inspektion: let hudindtrækning i ve., øvre, lat. kvadrant.
Palpation: indolent, uregelmæssig knap 2 cm stor knude i ve., øvre lat. kvadrant. Adhærent til hud.
Lymfeknudestatus: i.a
Henviser til praktiserende speciallæge
Nej. Der er begrundet mistanke om brystkræft og patienten skal henvises til en klinisk mammografi.
Spørger en kollega
Det er jo altid en mulighed, hvis man mener han/hun er klogere end en selv, men som udgangspunkt bør man selv vide, hvor information om henvisning skal søges. Gå tilbage og prøv igen.
Går ind på vis-info SYD
Korrekt. Vis-info SYD. Pt. Henvises på begrundet mistanke om brystkræft til Brystkræftcenter
Klinisk mammografi
Patienten skal have lavet en klinisk mammografi. Hvad indbefatter dette?
Klinisk us., mammografi og ultralyd Klinisk us., rgt. af thorax og blodprøver Mammografi, ultralyd samt rgt. af thorax
Klinisk us., mammografi og ultralyd
Nej, tænk over hvorfor – gå tilbage og prøv igen.
Mammografi, ultralyd samt rgt. af thorax
Nej, tænk over hvorfor – gå tilbage og prøv igen
Klinisk us., mammografi og ultralyd
Korrekt. Den kliniske US viser samme resultat, som tidligere fundet. Både mammografi og UL viser malign tumor. Ingen tegn på spredning til axil.
Hvad gør mammaradiologen nu?
Sender patienten til kirurg m.h.p. operation
Altid biopsi, hvis muligt. Overvej hvorfor.
Tager en biopsi fra tumor
Korrekt. Altid biopsi, hvis muligt. Aktuelt blev der lavet finnålsbiopsi (FNA). Denne viste maligne tumorceller. Tripple diagnostik er derfor opfyldt.
Pt. til mammakirurgerne
Nej
Nej. Palpation af axil var i.a og UL viste ikke synlige tegn på metastasering. Der skal i stedet laves ”Sentinel Node” undersøgelse. Overvej hvad dette indebærer.
Ja
Korrekt. Patienten er klinisk og UL’s mæssigt uden tegn på spredning til lymfeknuder og tilbydes ”Sentinel Node” operation. Overvej hvad dette betyder.
Videre til operationen
Lumpektomipræparat vurderes peroperativt for at sikre frie resektionsrande og der udtages snit til mikroskopi.
Overvej hvilke parametre patologen skal beskrive
Hvilken parameter er vigtigst for patologen at beskrive?
Tumortype Tumorstørrelse Tumorgrad Afstande til resektionsrande Receptorstatus (østrogenreceptor, HER2 samt proliferationsrate Axilstatus efter undersøgelse af SN
De er alle sammen vigtige
Tumortype
Tumor var et invasivt duktalt karcinom, som er den hyppigste type (75-80 %)
Tumorstørrelse
TUmor blev udmålt til 17 mm.
Tumorgrad
Tumor graderes udfra kerner, mitoser og tubulusdannelse. Aktuelt er der tale om grad II
Afstande
Alle afstande mod sideresektionsrande var i orden med minimum 5 mm.
Receptorstatus
Østrogenreceptor (ER) er positiv i praktisk taget alle kerner:
HER2 er normalt svarende til 1+:
Proliferationsraten vurderes ved Ki67 skønnes til ca. 50%.
Axilstatus
SN var negativ, uden tegn på metastaser
Hvad skal der nu ske?
Patienten har behov for yderligere kirurgisk behandling
Nej. Patienten er kirurgisk færdigbehandlet og skal videre til onkologisk efterbehandling.
Patienten er færdigbehandlet
Nej. Patienten skal dels have strålehandling mod resterende mamma (fordi hun er lumpektomeret) Dels skal hun have kemoterapi og antiøstrogenbehandling.
Patienten er kirurgisk færdigbehandlet og skal videre til onkologisk behandling
Korrekt. Patienten skal dels have strålehandling mod resterende mamma (fordi hun er lumpektomeret)
dels skal hun have kemoterapi og antiøstrogenbehandling
Prøv at indsætte hende i skemaet (Kun gruppe I slipper for onkologisk behandling!, men ikke for strålebehandling, hvis de er lumpektomerede).
Færdig!
TAK for indsatsen – I skal nok få det hele beskrevet nærmere – ingen forventer I kan svare korrekt på alle spørgsmål Vi ses til F33