Ufrivilligt vægttab

Denne 35-årige kvinde har tabt sig ufrivilligt og uden åbenlys grund. Hun kan ikke forstå det og er bekymret. Vil du:

Uddybe anamnesen Foretage en objektiv undersøgelse Tage blodprøver Give nogle gode råd om kost

Du må først have nogle hypoteser om mulige sygdomme

Tilbage til patienten

Hvilken diæt? Du har jo ikke en diagnose endnu

Tilbage til patienten

Hun har født 3 børn, som nu er 8, 6 og 1 år gamle. Hun har altid været slank. Efter de første to graviditeter vendte hun hurtigt tilbage til sin normale vægt, men efter sidste fødsel er vægttabet bare fortsat. Hvad vil du nu?

Yderligere uddybe anamnesen Foretage en objektiv undersøgelse Tage blodprøver Give nogle gode råd om kost

Hun synes ikke, at hun har ændret på sin kost. Appetitten er lige så god som tidligere. Du vil også gerne vide (vælg):

Om hun spiser sundt? Om hun er træt? Om der er symptomer fra maven? Om hun er stresset? Om hun har været mere tørstig end tidligere?

Hun spiser både

og

Retur til hvad du også gerne vil vide

Ja, men hun er også mor til 3 mindre børn og har fuldtidsarbejde, ”så det er vel ikke så underligt”

Retur til hvad du også gerne vil vide

Hun har ikke ondt i maven, har ikke kvalme og kaster ikke op. Hun synes, at maven rumler meget. Hun går på toilettet 3-4 gange om dagen. Afføringen er lidt løs, især sidst på dagen.

Disse oplysninger er sikkert relevante.

Du kan følge dette spor Retur til hvad du også gerne vil vide

Nej, hun er glad for jobbet og familien. Der er meget at se til, men også mange glæder.

Retur til hvad du også gerne vil vide

Ja, hun drikker nok 3 liter vand dagligt, men ”det skal man jo også helst gøre”.

Tænker du, at hun kunne have en unormal stor tørst? Retur til hvad du også gerne vil vide

Ufrivilligt vægttab og stor tørst. Hmm! Du måler lige P-Glucose og stixer urinen

Videre

Urinen er uden glucose Ikke-fastende P-Glucose er 4,5 mmol/l (normalt) Hun har ikke diabetes mellitus

Du må finde et andet spor at gå efter.

Retur til hvad du også gerne vil vide

Du opsummerer:

• Vægttab trods uændret appetit.
• Hyppig og løs afføring.
• Måske øget tørst, men ikke sukkersyge.

Hvad kunne det være?

Tænk på kroppens energiomsætning og noter mulige differentialdiagnoser. Find i litteraturen en tabel med årsager til vægttab. Du har nu nogle hypoteser om mulige sygdomme og vil gerne undersøge din patient med disse i tankerne.

Videre

Hvilken af disse objektive undersøgelser vil du nu vælge?

Vægt & højde, hudfarve og hudtemperatur, puls, tremor, øjne, struma, abdomen. Almentilstand, vægt & højde, temperatur, puls og BT, øjne, hals, lymfeknudestatus, st.c., st.p., abdomen, rektaleksploration, ryg og ekstremiteter, hud, psyke.

Du har valgt en hurtig og fokuseret objektiv undersøgelse

Dine fund er her

Du har valgt at lave en traditionel fuldstændig objektiv undersøgelse. Hvis du har god tid, er det også sikrest, men det kan også være i orden at være mere fokuseret i forhold til begrundede hypoteser om diagnosen.

Dine fund er her

• Lidt bleg. Ikke nervøs eller svedende. Ingen tremor.
• Højde / vægt: 167 cm / 52 kg
• Puls: 88
• Øjne: Ingen exophtalmus
• Hals: Let struma. Ingen forstørrede lymfeknuder.
• Abdomen: Uømt og uden udfyldninger. Tarmlydende er livlige, og man kan iagttage peristaltikken igennem den tynde bugvæg.

Du noterer dig således bleg hudfarve, en lidt høj puls, mulig struma og øget tarmperistaltik.

Det er nødvendigt med laboratorieundersøgelser

Du mistænker nu enten metabolisk sygdom eller kronisk gastrointestinal sygdom. Vælg de fire analyser (hverken flere eller færre), som du bedst kan bruge til at belyse disse to sygdomsgrupper:

Klar til at gå videre

• Døgn Fæcesanalyse: Volumen 375 g (< 200) og Fedt 22 g (< 7 )
• S-TSH: 3,5 (0,3-4,0)
• S-CRP: < 10 (<10)
• B-Hæmoglobin: 6,2 mmol/l (7-10)
• S-TSH er normal, og hun har derfor ikke thyreotoxicose.

Normal S-CRP tyder på, at det ikke er en betændelsessygdom. Hun har et højt fæcesvolumen med forhøjet fedtindhold. Det tyder på malabsorption med nedsat evne til at fordøje og optage fedt. Blodmanglen kan være på grund af nedsat jernoptagelse.

Du vil nu undersøge tyndtarmen med en biopsi.

En tyndtarmsbiopsi tages ved en endoskopisk undersøgelse af den øvre mave-tarm-kanal. Du kender den normale tyndtarm:

Din patient har denne tyndtarm:

Du kan få en forklaring her

Din patient har subtotal villusatrofi og hypertrofi af krypterne. Der er også mange betændelsesceller (lymfocytter). Den mest almindelige årsag til disse forandringer er glutenintolerans, som ses ved sygdommen cøliaki.

Et normalt forhold imellem villushøjde og kryptdybde kan du se her Mere om de histologiske forandringer Mere om diagnostisering af cøliaki

Et normalt forhold imellem villushøjde og kryptdybde ser du her:

Retur til biopsi

Man kan gradinddele de histologiske forandringer på en skala fra 0-4:

Retur til biopsi

Diagnosen cøliaki kræver, at der er effekt af diætbehandling. Supplerende indicier ved diagnosticeringen er:

• Antistoffer (hvilke?)
• Vævstype (hvilken?)

Videre

Vægttab skyldes oftest en nedsat fødeindtagelse, som kan have mange forskellige årsager. Vægttab trods normal fødeindtagelse skyldes

• Tab af energi i fæces (malabsorption)
• Tab af energi i urinen (diabetes)
• Patologisk forbrug af energi til varme (hyperthyreose)

Klinikspillet er slut